No podemos
garantizar ni prometemos que recibirá algún beneficio de este estudio.
La alternativa es no participar en este estudio.
DERECHOS DEL PARTICIPANTE
No debe sentirse obligado a aceptar participar. Sus
preguntas deben responderse claramente y para su satisfacción. Si decide no
participar, dígaselo al Director del Protocolo.
Se le informará sobre cualquier nueva
información importante que se aprenda durante el curso de este estudio de
investigación, lo que podría afectar su condición o su deseo de continuar
participando en este estudio.
ClinicalTrials.gov: NCT03582826
Una descripción de este ensayo clínico estará
disponible en http://www.ClinicalTrials.gov, según lo exige la ley de los EE.
UU. Este sitio web no incluirá información que pueda identificarlo. Como
máximo, el sitio web incluirá un resumen de los resultados. Puede buscar este
sitio web en cualquier momento.
Los resultados de este estudio de investigación pueden
presentarse en reuniones científicas o médicas o publicarse en revistas
científicas. Su identidad y / o su información personal de salud no se
divulgarán a menos que lo autorice o lo exija la ley. Sin embargo, siempre
existe el riesgo de que incluso la información no identificada pueda volver a
identificarse.
La información del paciente se puede
proporcionar a las agencias reguladoras federales y otras según se requiera. La
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), por ejemplo, puede inspeccionar
los registros de investigación y conocer su identidad si este estudio cae
dentro de su jurisdicción.
Autorización para usar su información de salud
con fines de investigación
Debido a que la información sobre usted y su
salud es personal y privada, generalmente no se puede utilizar en este estudio
de investigación sin su autorización por escrito. Si firma este formulario,
proporcionará esa autorización. El formulario está destinado a informarle sobre
cómo se usará o divulgará su información de salud en el estudio. Su información
solo será utilizada de acuerdo con este formulario de autorización y el
formulario de consentimiento informado y según lo requiera o permita la ley.
Por favor léelo detenidamente antes de firmarlo.
¿Cuál es el propósito de este estudio de investigación
y cómo se utilizará mi información de salud en el estudio?
El propósito de este estudio es conocer qué
comunidades microbianas están asociadas con brotes y remisiones de mal olor y
condiciones de PATM. La información de alguna forma se enviará al patrocinador,
uBiome. Su información no identificada puede incluirse en resúmenes agrupados
cuando los investigadores publican los resultados de este estudio.
¿Debo firmar este formulario de autorización?
No es necesario que firme este formulario de
autorización. Pero si no lo hace, no podrá participar en este estudio de
investigación. Firmar el formulario no es una condición para recibir atención
médica fuera del estudio.
Si firmo, ¿puedo revocarlo o retirarme de la
investigación más tarde?
Si decide participar, puede retirar su
autorización con respecto al uso y la divulgación de su información de salud (y
suspender cualquier otra participación en el estudio) en cualquier momento. Después de cualquier revocación, su maria.delatorre@meboresearch.org
¿Qué información personal se obtendrá, utilizará o
divulgará?
Su información de salud relacionada con este
estudio se puede usar o divulgar en conexión con este estudio de investigación,
que incluye, entre otros, la gravedad de sus síntomas y los resultados de las
pruebas de laboratorio.
¿Quién puede usar o divulgar la información?
Las siguientes partes están autorizadas a usar y / o
divulgar su información de salud en relación con este estudio de investigación:
· El Director del Protocolo (Irene Gabashvili)
· Personal investigador (Maria de la Torre)
¿Quién puede recibir o usar la información?
Las partes enumeradas en el párrafo anterior
pueden divulgar su información de salud a las siguientes personas y organizaciones
para su uso en relación con este estudio de investigación:
· La Oficina de Protección de Investigaciones
Humanas en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU.
¿Cuándo caducará mi autorización?
Su autorización para el uso y / o divulgación de
su información médica finalizará el 31 de diciembre de 2019 o cuando finalice
el proyecto de investigación, lo que ocurra primero.
¿El acceso a mi historial médico será limitado durante
el estudio?
Para mantener la integridad de este estudio de
investigación, es posible que no tenga acceso a ninguna información de salud
desarrollada como parte de este estudio hasta que se complete. En ese momento,
tendrá acceso a dicha información de salud si fue utilizada para tomar una
decisión médica o de facturación sobre usted (por ejemplo, si está incluida en
su registro médico oficial).
CONSIDERACIONES FINANCIERAS
Pago / reembolso
No se le pagará para
participar en este estudio de investigación.
Costos
No hay ningún costo para usted por participar en este
estudio, aparte de los gastos básicos como el uso de Internet y el tiempo
personal que le llevará completar los cuestionarios.
Se les puede pedir a los participantes
internacionales que donen a MEBO Research para compensar parcialmente los
costos de envío.
Patrocinador
uBiome y MEBO Research
brindan apoyo financiero y / o material para este estudio. uBiome está
respaldando las pruebas de microbioma y el análisis parcial de los resultados, y
los costos de envío internos. MEBO Research cubrirá los costos de envío
internacionales.
COMPENSACIÓN por lesiones relacionadas con la
investigación
Todas las formas de diagnóstico y tratamiento
médicos, ya sean de rutina o experimentales, implican cierto riesgo de lesión.
A pesar de todas las precauciones, es posible que desarrolle complicaciones
médicas al participar en este estudio. Si surgen tales complicaciones, el
Director del Protocolo y el personal del estudio de investigación lo ayudarán a
obtener el tratamiento médico adecuado. En el caso de que tenga una lesión o
enfermedad causada directamente por su participación en este estudio, se
solicitará primero el reembolso de todos los costos relacionados de la atención
de su aseguradora, plan de atención administrada u otro programa de beneficios.
Usted será responsable de cualquier copago o deducible asociado según lo
requiera su seguro.
Si los costos de la atención relacionados con dicha
lesión no están cubiertos por su aseguradora, plan de atención administrada u
otro programa de beneficios, usted puede ser responsable de estos costos. Si no
puede pagar dichos costos, el Director de Protocolo lo ayudará a solicitar los
beneficios suplementarios y le explicará cómo solicitar la asistencia
financiera del paciente en el hospital.
Usted no renuncia a ningún derecho de
responsabilidad por daños personales al firmar este formulario.
Preguntas, inquietudes o quejas: si tiene alguna
pregunta, inquietud o queja sobre este estudio de investigación, sus
procedimientos, riesgos y beneficios, o cursos alternativos de tratamiento,
debe preguntar al Director del Protocolo.
Notificación de lesiones: si siente que ha sido
lastimado por ser parte de este estudio, comuníquese con el Director del
Protocolo o el Personal de Investigación.
Contacto independiente: si no está satisfecho con la
forma en que se realiza este estudio, o si tiene inquietudes, quejas o
preguntas generales sobre la investigación o sus derechos como participante,
comuníquese con la Junta de Revisión Institucional (IRB) de MEBO para hablar a
alguien independiente del equipo de investigación en mike@meboresearch.org
Contacto alternativo: si no
puede comunicarse con el Director de protocolo, comuníquese con Maria de la
Torre a maria.delatorre@meboresearch.org
Preguntas, inquietudes o quejas: si tiene alguna
pregunta, inquietud o queja sobre este estudio de investigación, sus
procedimientos, riesgos y beneficios, o cursos de tratamiento alternativos,
debe preguntarle a la directora de protocolo, Irene Gabashvili, en irene.gabashvili@meboresearch.org.
También debe contactarla en cualquier momento si siente que ha sido lastimado
por ser parte de este estudio.
DERECHOS DEL SUJETO EXPERIMENTAL
Como participante de la investigación, tiene los siguientes derechos. Estos derechos incluyen, entre otros, el derecho del participante a:
DERECHOS DEL SUJETO EXPERIMENTAL
Como participante de la investigación, tiene los siguientes derechos. Estos derechos incluyen, entre otros, el derecho del participante a:
- estar informado de la naturaleza y el propósito del experimento;
- recibir una explicación de los procedimientos a seguir en el experimento médico y de cualquier droga o dispositivo a ser utilizado;
- se le dará una descripción de las incomodidades y riesgos concomitantes que puedan esperarse razonablemente;
- recibir una explicación de los beneficios que razonablemente se pueden esperar del sujeto, si corresponde;
- recibir una divulgación de las alternativas, medicamentos o dispositivos apropiados que puedan ser ventajosos para el sujeto, sus riesgos y beneficios relativos;
- ser informado de las vías de tratamiento médico, si hay disponibles para el sujeto después del experimento si surgen complicaciones;
- tener la oportunidad de hacer preguntas sobre el experimento o los procedimientos involucrados;
- ser instruido que el consentimiento para participar en el experimento médico puede ser retirado en cualquier momento y el sujeto puede descontinuar la participación sin prejuicios;
- recibir una copia del formulario de consentimiento firmado y fechado;
- y se le dará la oportunidad de decidir dar su consentimiento o no a un experimento médico sin la intervención de ningún elemento de fuerza, fraude, engaño, coacción, coacción o influencia indebida en la decisión del sujeto.